Детальное обращение на реабилитацию

Внимание! Если у вас возникли затруднения с заполнением всех полей формы, вы можете отправить нам свое обращение по адресу: info@reis.co.il

Ваше Имя и Фамилия еще раз *

Личные Данные

Имя и фамилия пациента *

Пол *

мужской

женский

Дата рождения

Day

Month

Year

Сопровождающий

Имя, фамилия, кем приходится пациенту

Информация о Заболевании и Состоянии Пациента

Диагноз *

Суть проблемы, как и когда она проявилась, состояние пациента на сегодняшний день *

Общее состояние пациента на день заполнения анкеты

Находится ли пациент в сознании? Реагирует ли на элементарные просьбы закрыть глаза, поднять руку?

Каково общее когнитивное состояние пациента? Ориентируется ли пациент в ситуации, по отношению и себе и окружающим?

Есть ли нарушения речи? Какие?

Наблюдаются ли у пациента нарушения моторики (в движениях рук и ног)? Какие? Как пациент передвигается? Использует ли какие-либо приспособления?

Насколько пациент контролирует сфинктеры?

Сопутствующие заболевания (диабет, гипертония и др.)

Принимаемые препараты

В течение какого времени после получения нашего приглашения вы планируете начать процесс реабилитации в нашей клинике?

Приложите, пожалуйста, свежие медицинские заключения, результаты анализов и обследований сроком до полугода

Add a new file

Files must be less than 30 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png bmp eps tif rtf pdf docx xls.

Leave this field blank