Детальное обращение на реабилитацию

Внимание! Если у вас возникли затруднения с заполнением всех полей формы, вы можете отправить нам свое обращение по адресу: info@reis.co.il

Личные Данные
Сопровождающий
Информация о Заболевании и Состоянии Пациента
Общее состояние пациента на день заполнения анкеты
Приложите, пожалуйста, свежие медицинские заключения, результаты анализов и обследований сроком до полугода
Files must be less than 30 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png bmp eps tif rtf pdf docx xls.