Лететь, или не лететь?

Доктор Эйтан Иш-Тов, здравствуйте! Спасибо за уникальную возможность побеседовать с Вами. Вы обладатель громадного опыта воздушной транспортировки пациентов в самых различных состояниях. Я знаю, что Вы сами произвели около 1000 таких перелетов?

Да, свою карьеру я начал 40 лет назад во время службы в ВВС Израиля. Я отвечал за воздушную транспортировку раненых внутри Израиля. Сейчас вот уже более 20 лет я возглавляю международную компанию санитарной авиации, осуществляющую около 300 перевозок пациентов в год из любой точки мира в любую другую.

Скажите, пожалуйста, а в чем конкретно заключаются услуги Вашей компании?

Мы предоставляем медицинское сопровождение пациента в состоянии любой степени тяжести во время воздушной транспортировки, будь то перелет частным самолетом, специально предназначенным для санитарной авиации или обычным рейсовым самолетом.

Кто, кроме лично Вас, осуществляет транспортировки?

В нашей компании работают врачи и парамедики, успешно закончившие курс авиа-медиков при Управлении Гражданской Авиации Израиля и получившие соответствующую лицензию, обладающие также длительным стажем работы в этой области.

Скажите, а кому, собственно, необходимы услуги сан-авиации?

Услуги сан-авиации предназначены для людей, которым по состоянию здоровья может потребоваться та или иная медицинская помощь в течение полёта. Это может быть и достаточно простой случай, как перелом обеих рук, где в принципе ему мог бы помочь член семьи, но у пациента его нет. А могут быть и  очень тяжёлые случаи, когда пациент без сознания, на ИВЛ и пр.

Самый важный вопрос, который беспокоит близких пациентов – можно или нельзя лететь пациенту, как это определить?

По законам санитарной авиации, которым мы неукоснительно подчиняемся, лететь пациенту можно практически всегда, кроме тех редких случаев, в которых есть абсолютные противопоказания против перелета, когда это угрожает его жизни или может резко ухудшить состояние здоровья. Например, пациентов в нестабильном состоянии, когда любое движение может быть причиной ухудшения этого состояния. В большинстве случаев, такие пациенты даже не смогут добраться из больницы в аэропорт, не говоря уже о самом перелете. В общем если есть реальная опасность того, что пациент не переживет перелет, мы от такого перелета отказываемся практически всегда.

Из этого правила есть редчайшие исключения, когда речь идет, к примеру, о так называемых «гуманитарных» перевозках.

Или когда человек находится в таком местоположении, где пациенту в его состоянии помочь все-равно не смогут. Вот недавно мы транспортировали пациентку с очень тяжёлой сердечной недостаточностью. Ей была оказана массивная поддержка, включающая внедрение баллона в аорту и постоянное поддержание стабильного давления. Нам удалось доставить её до места, где смогли ей помочь. 

В каких случаях вы не берете пациента на борт? Бывали ли у вас на борту летальные исходы?

Случаи, когда мы не берёмся перевозить пациента чрезвычайно редки, в среднем один случай в год за более чем 20 лет существования компании. Если мы прилетаем к пациенту и видим, что его состояние не позволяет его перевозить – мы не берём его на борт.

Есть случаи, когда мы просто не вылетаем, так как из полученной медицинской информации мы понимаем, что такого больного на борт поднимать нельзя.

Мы не перевозим пациента, если диагностирована смерть мозга – в этом нет ни медицинского, ни экономического смысла. Небольшое исключение из этого правила – «гуманитарная» перевозка, когда смерть мозга наступила, а сердце ещё бьётся. Тем не менее, семья, понимая всю тяжесть его состояния, принимает решение перевезти его на родину. Среди таких пациентов у нас были смерти во время перелёта. Но и мы и семья заранее знали, что это может случиться.

А как и кем принимается решение о транспортабельности или не транспортабельности пациента?

Решение о транспортабельности – это, собственно, и является специализацией врача санитарной авиации. Любой другой врач – кардиолог, нейрохирург, или другой специалист, очень уважаемый профессор в своей области может не знать уникальных возможностей санитарной авиации.

И нередко в разных странах мира я сталкиваюсь с ситуацией, когда ведущие профессора говорят, что пациент транспортабелен, в то время как я считаю, что он НЕ транспортабелен и наоборот, когда говорят, что он НЕ транспортабелен, а мы перевозим пациента без каких-либо осложнений или проблем.

Мои ожидания от врача, который ведет пациента, получить от него объективную информацию. Я буду рад услышать его мнение, и я приму его во внимание. Вместе с тем не всегда мое мнение будет совпадать с мнением этого врача, так как мои решения базируются на требованиях и возможностях сан-авиации и большом личном опыте.

Бывает так, что лечащие врачи противятся транспортировке пациента, и причины могут лежать вне медицинской плоскости: например, они хотят, чтобы пациент остался в их клинике на длительную госпитализацию, или прошел операцию и они получили за это свой гонорар… не всегда это в пользу пациента.

И наоборот – есть случаи, когда пациент тяжелый, врач говорит, приезжайте скорее заберите его отсюда. А когда я приезжаю или получаю информацию, я понимаю, что я не уверен, что смогу перевезти такого пациента.

Поэтому рекомендация врача, она бесспорно важна, но окончательное решение о транспортировке пациента должно приниматься только врачом санитарной авиации, тем, кто знает, с какими рисками и сложностями связана транспортировка такого пациента.

Что происходит после того, как к вам поступает запрос от семьи пациента?

Мы запрашиваем полную медицинскую информацию: от чего страдает больной, какие он прошел процедуры (если проходил), каково его состояние в плане дыхания, давления, пульса, общее состояние – поднимается ли пациент с кровати или нет, контролирует тазовые органы или нет. Вся эта медицинская информация даст нам картину, которая поможет решить – во-первых, транспортабелен пациент или нет, и если да – каким образом его можно транспортировать: обычным рейсовым самолетом, где он будет сидеть в бизнес классе и рядом член нашей команды, который будет за ним ухаживать? Или ему необходим перелет в лежачем положении?  Как скажется на его состоянии перемена давления?

Пациентов, для которых перемена давления представляет риск для жизни нельзя перевозить обычным рейсовым самолётом. Но их тем не менее, можно транспортировать на самолётах сан-авиации, поскольку такие самолеты могут лететь на низкой высоте, где сохраняется то же давление, что и на уровне моря. Таким образом, избегаются риски, связанные с поднятием на высоту и изменением атмосферного давления.

В случаях скачков кровяного давления мы также знаем прекрасно, что делать с больным – есть препараты для стабилизации давления.

У нас с собой в полете имеется полное реанимационное оснащение, включая монитор, который позволяет отслеживать жизненные показатели и действовать в соответствии с их изменениями.

Если состояние пациента нам полностью понятно и не внушает опасений, мы принимаем пациента прямо в аэропорту. Когда же состояние пациента стабильное, но тяжелое, мы предпочитаем принять на себя заботу о пациенте ещё в больнице, провести нашу проверку, возможно – какие-то подготовительные процедуры, и только тогда выезжать с ним в аэропорт. Когда же по полученной информации у нас нет уверенности в том, что мы сможем транспортировать больного, но все же семья настаивает – дополнительная существующая опция, это прилет врача сан-авиации в больницу, для составления своего мнения о состоянии пациента. Врач переговорит с местными лечащими врачами, с их помощью подготовит пациента к перелету, и только когда пациент уже будет готов, закажет перелет. Чаще в таких случаях речь будет идти о специальном самолете сан-авиации.

Конечно же в таких случаях необходимо полное содействие со стороны медицинского учреждения, в котором находится пациент. Мы не можем прибыть на место и забрать пациента против их воли.

Всегда ли необходима санитарная авиация?

Нет, далеко не всегда. Есть случаи, когда пациент может прекрасно справиться собственными силами. К примеру, пациент с переломом ноги – у него есть костыли, он может передвигаться сам, ему не нужна особая помощь. Есть случаи, когда может помочь член семьи. Например, пациент с хронической проблемой, которому обычно помогает сиделка или член семьи – он и в полете может воспользоваться их помощью.

Каждый пациент, планирующий перелет с помощью той или иной авиакомпании, обязан передать врачу данной авиакомпании полную медицинскую информацию о своем состоянии здоровья. На основании данной информации авиакомпания решает, может ли данный пациент лететь ее самолетом, и, если да – при каких условиях (с или без медицинского сопровождения врача).

Как технически происходит погрузка пациента на борт рейсового самолета?

Чисто технически переместить пациента на носилках в самолёт не сложно – скорая подъезжает к самолёту; специальный автомобиль поднимает носилки к его заднему входу с помощью лифта прямо до уровня входа. Таким же образом в самолёт попадает питание и все остальное. Это можно осуществлять с любым видом самолётов.

Пациент попадает в самолёт первым, чтобы можно было свободно закрепить его и разложить все необходимое медицинское оборудование. А выносят его из самолёта уже после того, как все пассажиры вышли. Вокруг носилок ставится занавеска-ширма. Несмотря на это конечно же полностью обеспечить приватность пациенту на коммерческих рейсах невозможно – есть другие пассажиры. Однако здесь есть преимущество того, что заниматься пациентом в большем по размеру самолёте гораздо удобнее.

У самолётов сан-авиации свои преимущества: на них можно прилететь в те места, куда невозможно добраться обычным рейсом; эти самолёты могут лететь на низкой высоте, сохраняя на борту необходимое давление.

Все ли авиакомпании разрешают транспортировку пациентов на носилках на своих рейсах?

Нет, не все. Эта услуга по перевозке пациента на носилках обычным рейсовым самолётом существует в израильской авиакомпании, некоторых европейских и дальневосточных компаниях. В Америке такой услуги нет, лежачие пациенты внутри Соединенных Штатов транспортируются только самолётами санитарной авиации.

Поскольку наша тема узкая и касается реабилитационных пациентов, у меня к Вам есть несколько вопросов, связанных с пациентами, которые нуждаются в реабилитации…

Да, реабилитационный процесс желательно начинать как можно раньше! Врачи-реабилитологи знают, что чем раньше он начнётся, тем лучше будет финальный достигнутый результат, в плане возвращения функций, нарушенных в результате заболевания или полученной травмы. Результат однозначно будет лучше, чем если реабилитацию начать на более позднем этапе. У такого пациента также будет меньше осложнений от длительной госпитализации в больнице общего профиля, где не проводятся реабилитационные процедуры и нет необходимого профессионального ухода.

Поэтому я хочу предостеречь близких тяжелых пациентов от ожидания, так называемой «стабилизации» состояния их пациента. Такое ожидание может привести к тому, что его «стабилизированное» состояние и будет его окончательным состоянием.

Чрезвычайно редки случаи, когда у пациента, направляемого на реабилитацию, есть противопоказания против транспортировки.

Поэтому, в общем и целом, могу сказать, что любой пациент, которого готовы принять из общей больницы на реабилитацию – может лететь тем или иным способом!

Что Вы можете сказать по поводу пациентов после травм головы?

При травме головного мозга пациента можно транспортировать, если нет необходимости в оперативном вмешательстве. Однако в этом случае необходимо подождать, пока не стабилизируется внутричерепное давление. Речь идёт о сроке от 7 до 14 дней после травмы.

После операций на черепе в принципе не рекомендуется транспортировать пациента от 7 до 10 дней, поскольку во время операции внутрь черепа попадает воздух, а поднятие на высоту может спровоцировать повышение внутричерепного давления.

В отдельных случаях такого пациента можно транспортировать, но самолёт должен лететь на низкой высоте с тем, чтобы давление не поднималось выше, чем давление на уровне моря. Но, в общем и целом, после операции на головном мозге желательно подождать от 7 до 10 дней, сделать повторное КТ и убедиться, что внутри черепа нет остаточного воздуха; тогда уже можно его перевозить.

А что с пациентами после инсульта? Им также существенно важно начать реабилитацию на очень раннем сроке? Но можно ли им лететь, и не повышается ли при перелете вероятность повторного инсульта?

В случае инсульта, как геморрагического, так и ишемического, существует строгий запрет на перелёты в течение первых 10 дней. В это время особенно велика вероятность повторного инсульта.

Такого пациента в эти дни мы примем на борт только в случае существования реального риска для его жизни, если он находится в месте, где не знают как его спасти.

По истечении 10 дней пациент уже может лететь, в сопровождении медперсонала при соблюдении необходимых условий во время перелёта, включая подачу кислорода и строгий контроль за определенными показателями.

Вообще, у Управления Гражданской Авиацией Израиля есть строгая директива для людей, перенесших инсульт, в течение 6 недель не вылетать из страны (это касается перелетов без медицинского сопровождения).

А когда и как можно транспортировать пациентов после травмы позвоночника и, в частности, шейного отдела позвоночника?

Мы предпочитаем транспортировать пациента только после того, как его позвоночник будет зафиксирован. В таком случае – нет никаких проблем с перелетом.

В случае, если перелом стабильный, в принципе можно закрепить пациента в носилках, и мы иногда беремся за перевоз таких пациентов. Но если этот перелом нестабильный – тряска и движение могут повредить пациенту, и поэтому мы предпочтем его не везти.

Если в том месте, где находится пациент, нет возможности сделать операцию по фиксации позвоночника, мы взвесим повторно возможность его транспортировки, заранее обсудив с пациентом и его семьёй все существующие риски.

Отличие пациентов с шейными травмами позвоночника в том, что большинству из них во время перелета необходима искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).

У нас был случай, когда молодой парень, который на свой медовый месяц полетел с супругой прыгать с парашютом в Лас Вегас. К его несчастью, парашют до конца не раскрылся, его падение закончилось переломом в шейном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга. Конечно же, его прооперировали, зафиксировали позвоночник, и через 2 недели мы его сопровождали в перелете в Израиль. Сначала из Лас-Вегаса в Лос-Анджелес на самолете санитарной авиации. А уже из Лос-Анджелеса обычным рейсовым самолетом на носилках. Он был на ИВЛ, полет длился около 15 часов, однако без каких-либо осложнений пациент был доставлен в Израиль. Задача была в том, чтобы он как можно скорее начал реабилитацию. Я проследил дальнейшую его судьбу. Парень прошел очень удачный курс восстановления, его сняли с ИВЛ, для травмы такой сложности он дошел до очень хорошего уровня функционирования – он в коляске, но он активен, работает, полностью социализирован, смог создать семью.

Скажите у меня последний вопрос, видимо также весьма животрепещущий – говорят, что санитарная авиация – это очень дорого. Насколько это правда, и из чего складывается ее стоимость?

Я не скажу, что это дешевая услуга. Но с одной стороны – все познается в сравнении, а с другой – а сколько стоит жизнь близкого человека? К тому же, если семья рассматривает возможность лечения за рубежом, стоимость транспортировки пациента как правило не самая значительная часть среди предстоящих расходов.

Стоимость услуги транспортировки пациента рейсовым самолетом складывается из нескольких составляющих:

• Стоимость перелета медика (или команды медиков) туда/обратно. Часто требуется отдельная оплата за перевозку необходимого медицинского оборудования
• Стоимость их пребывания и проживания в пункте назначения если обратный рейс намечается через несколько дней
• Для перевозки пациента в самолете снимается несколько рядов кресел, то есть выкупается несколько пассажирских мест
• В стоимость услуг входит перелет сопровождающего лица (члена семьи пациента), чтобы не получилось так, что мы все заказали, а в результате на самолете не оказалось больше места для сопровождающего
• В стоимость также входит оплата скорой помощи, встречающей пациента у трапа самолета, быстрый проход таможни, забор багажа и доставка пациента прямо в клинику

На самом деле, когда поступает запрос на транспортировку, мы всегда пытаемся удешевить ее стоимость. Это может быть за счет проверки альтернативного варианта прибытия команды в пункт назначения (рейсом других авиакомпаний, чтобы сэкономить средства на времени пребывания и проживании медиков). Это может быть за счет выбора варианта транспортировки с пересадкой (это тоже возможно, но требует большей логистики как с нашей стороны, так и со стороны авиакомпании). Решающим фактором, конечно же, всегда будет состояние пациента.

Подготовительная работа, связанная с организацией подобного перелета очень сложная. Мы ведем все переговоры, инструктируем представителей авиакомпании, как нужно подготовить самолет к принятию на борт такого пациента. Часто финальная стоимость до конца может быть не известна, так как цены на билеты постоянно варьируются.

Конечно же, когда есть жесткая необходимость перелета спец рейсом на самолете санитарной авиации, речь будет идти уже о других деньгах. Здесь стоимость перелета зависит от расстояния до пункта назначения. Но стоимость немного удешевляется за счет экономии времени, затрачиваемого командой.

То есть я резюмирую все вышесказанное, если я правильно поняла, принимая решение о возможности транспортировки пациента, вы принимаете в расчёт все факторы о его состоянии: уровень сознания; находится ли он на ИВЛ; различные осложнения, связанные и не связанные с основным заболеванием; и прочее. Но тем не менее, перевозить пациента в тяжелом состоянии вполне возможно при условии поддержания необходимых, в том числе часто реанимационных условий, во время перелёта, будь то спецрейс санитарной авиации или перелёт обычным рейсовым самолётом с пациентом на носилках.

Да, все именно так и обстоит. Нетранспортабельность – слишком частый неверный «диагноз», который ставят тяжелым пациентам. Этот «диагноз» мешает им вылететь за пределы своего города или страны, чтобы получить более квалифицированное лечение, чем то, которое предоставляется у них дома. Я призываю семьи пациентов не верить слепо навешенному лечащим врачом ярлыку, а перепроверить его мнение с экспертом конкретной области. Задержка с перелетом, особенно в случае тяжелого состояния, может стоить пациенту жизни!

Провела беседу эксперт в области организации ранней реабилитации пациентов из-за рубежа в Израиле, Елена Грингауз